La hemofilia es un trastorno hemorrágico congénito en el cual la sangre no coagula de manera normal. Es causada por la deficiencia de una proteína en la sangre llamada factor de coagulación. La gente con hemofilia sangra fácilmente y, a menudo, en exceso. La hemofilia puede ser fatal si no se trata. Existen dos tipos de hemofilia: la “hemofilia A” y es causada por la deficiencia o la actividad reducida de lo que se conoce como Factor VIII de Coagulación; la “hemofilia B” es causada por la deficiencia o actividad reducida del Factor IX de Coagulación.

La incidencia de la hemofilia es de aproximadamente 1 caso por cada 10,000 nacimientos, y es mucho más común en varones debido a que es un trastorno ligado al cromosoma X. Se estima que el número de personas afectadas a nivel global es de aproximadamente 400,000. La hemofilia A es más común que la hemofilia B, representando del 80 al 85% de todos los casos.

DIAGNÓSTICO

Debe sospecharse hemofilia en pacientes que presenten antecedentes de:

• Formación fácil de hematomas en la infancia
• Hemorragia espontánea (hemorragia sin razón aparente/conocida), especialmente en las articulaciones, los músculos y tejidos blandos
• Hemorragia excesiva después de un trauma o una cirugía
• Un diagnóstico definitivo se basa en análisis de sangre para determinar la deficiencia del Factor VIII o IX de Coagulación
• Dado que cada tipo de hemofilia requiere un tratamiento diferente, es esencial un diagnóstico preciso.

Referencias
1. Srivastava a. et al. Guidelines for the management of Hemophilia. Haemophilia (2012), 1–47.
2. Mannucci PM et al. How we choose factor VIII to treat Hemophilia. Blood (2012) volume 119, number 18, 4108-4114.

El trastorno hemorrágico más común es la enfermedad de von Willebrand (EVW). Es congénita y causada por la deficiencia o anomalía en una proteína plasmática que es fundamental para la coagulación sanguínea conocida como el Factor de von Willebrand (nombrada así por el médico finlandés que identificó primero el trastorno).

El factor de Von Willebrand (FVW) es el «pegamento» que mantiene unidas las plaquetas a la pared vascular y que permite la formación de un coágulo cuando una pared vascular se rompe. Además, estabiliza y une el factor VIII de coagulación, por lo que la falta de actividad del FVW en pacientes con la enfermedad de Von Willebrand causa la eliminación prematura del factor VIII y, por lo tanto, una doble deficiencia a la hora de detener el sangrado. Las personas que padecen EWD producen cantidades normales de factor VIII de coagulación, pero, por ejemplo, en los casos de pacientes con EVW tipo I y tipo III, el mal funcionamiento del FVW hace que el factor de coagulación no permanezca en el sistema el tiempo suficiente para cumplir con su función.

La enfermedad se presenta en tres formas más habituales:

1. Tipo I: Es la forma más común y más leve de la enfermedad de von Willebrand. Los niveles de Factor de Willebrand son más bajos que lo normal, y los niveles de Factor VIII pueden también estar reducidos
2. Tipo II: En esta modalidad de la enfermedad de Von Willebrand se produce suficiente factor de Von Willebrand pero está alterado y no funciona correctamente. La alteración del factor puede variar, lo que genera varios subtipos del tipo II de la enfermedad de Von Willebrand. Es fundamental determinar qué subtipo de la enfermedad se está tratando, dado que el tratamiento es diferente para cada subtipo.
3. Tipo III: Es la forma más grave de la enfermedad de von Willebrand en la cual el FVW está casi o completamente ausente, junto con niveles muy bajos de Factor VIII.

A las personas con enfermedad de von Willebrand se les forman hematomas fácilmente; sufren hemorragias nasales frecuentes que pueden ser difíciles de detener; tienen sangrado menstrual abundante; y experimentan hemorragias más graves y duraderas de lo normal después de una lesión, cirugía, parto o trabajo dental. En su forma más grave, puede provocar hemorragia espontánea de articulaciones y órganos y puede poner en peligro la vida.

Referencias
1. Federici AB. Classification and clinical aspects of von Willebrand disease. In: Textbook of Haemophilia 2nd Edition, Lee CA, Berntorp E, Hoots K (eds). Oxford: Wiley-Blackwell 2010. 302–308.

TRASTORNOS DEL SISTEMA INMUNITARIO

Los trastornos del sistema inmunitario pueden agruparse generalmente en tres categorías:

• Respuesta inmunitaria sobreactiva o inadecuada
• Respuesta inmunitaria deficiente
• Respuesta autoinmune (ataque al propio organismo)

El asma y las alergias son ejemplos de un sistema inmunitario sobreactivo que reacciona a una sustancia externa no amenazante.

Las deficiencias inmunitarias (inmunodeficiencias) y los trastornos autoinmunes, por otro lado, son generalmente más graves y pueden alterar la calidad de vida.

INMUNODEFICIENCIAS

Cuando  una de las partes del sistema inmunitario falta o no funciona bien, decimos que el sistema inmunitario es deficiente. En la mayoría de los casos, esto implica deficit de linfocitos T o B  o defectuosos o producción inadecuada de anticuerpos. El resultado es que el cuerpo es vulnerable a infecciones que de otro modo podrían ser fácilmente vencidas.

Las inmunodeficiencias pueden ser “primarias”, es decir, presentes al nacer y generalmente genéticas, o “secundarias”. Las inmunodeficiencias secundarias tienen muchas causas, incluidas enfermedades, desnutrición, envejecimiento, ciertos medicamentos, quimioterapia y radioterapia y estrés. Probablemente la causa más conocida de inmunodeficiencia, aunque no la más común, es el Virus de Inmunodeficiencia Humana (VIH), que puede causar el SIDA (Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida).

Hay unas 185 inmunodeficiencias primarias reconocidas por la Organización Mundial de la Salud. Las más comunes son aquellas que involucran la producción de anticuerpos y se denominan deficiencias de anticuerpos primarios (PAD). Estos trastornos varían mucho en sus defectos subyacentes, pero muchos de ellos se pueden controlar y mitigar sus síntomas mediante infusiones regulares de inmunoglobulina.

Referencias
Abbas K. y col. “Le basi dell’Immunologia. Fisiopatologia del sistema inmunitario ”. Ed. Masson Elsevier 2006

ENFERMEDADES AUTOINMUNES

El cuerpo humano a veces puede convertirse en su peor enemigo. Por razones aún no comprendidas por completo, el sistema inmunitario humano puede perder su habilidad de distinguir entre lo propio y lo no propio y comenzar a atacar células normales y sanas en el cuerpo. Esto es una condición conocida como enfermedad autoinmune.

Existen muchas enfermedades autoinmunes que afecta

n a millones de personas y su incidencia parece estar creciendo a nivel global.

Las siguientes enfermedades autoinmunes son aquellas para las cuales el tratamiento con inmunoglobulina intravenosa (IVIg) está indicado y aprobado:

1. Púrpura trombocitopénica idiopática (PTI).También conocida como púrpura trombocitopénica inmunitaria o púrpura trombocitopénica autoinmune, la PTI es un trastorno hemorrágico autoinmune causado cuando el sistema inmunitario ataca a sus propias plaquetas sanguíneas, las cuales son importantes para el proceso de coagulación. Por razones que no son bien comprendidas, los linfocitos producen anticuerpos que se adhieren a las plaquetas, las cuales por lo tanto no coagulan eficazmente y son subsecuentemente reconocidas como “extrañas” y destruidas en el bazo. Las hemorragias frecuentes y anómalas son típicas y a menudo provocan muchos hematomas pequeños que pueden verse como un salpullido (púrpura).

Los niños por lo general se ven afectados por una forma aguda del trastorno que se resuelve de manera espontánea en unos cuantos meses, mientras que en adultos por lo general es una condición crónica que requiere de tratamiento a largo plazo. La enfermedad es rara, con una incidencia de 3 casos por cada 100,000 habitantes por año en aquellos menores de 16 años y de 1.6 a 2.68 casos por cada 100,000 habitantes por año en adultos, con una ligera preponderancia femenina.

Referencias
1. Navarro RP et al.; Consideraciones para el uso óptimo de la inmunoglobulina. Am J Manag Care. 2012;18:S67-S78
2. Abrahamson PE. The incidence of idiopathic thrombocytopenic purpura among adults: a population-based study and literature review. Eur J Haematol..2009 Aug;83(2):83-9.

2. Enfermedad de Kawasaki.También conocida como síndrome mucocutáneo linfonodular, es una forma de vasculitis caracterizada por la inflamación de los vasos sanguíneos en todo el cuerpo. Afecta principalmente a niños menores de 5 años (y raras veces mayores de 8 años).

Con un tratamiento apropiado el pronóstico para estos niños es bueno, pero sin tratamiento aproximadamente un cuarto de ellos desarrollará problemas cardiacos, incluyendo aneurismas de las arterias coronarias. La enfermedad de Kawasaki se ha convertido en la causa número uno de enfermedad cardiaca adquirida en niños en el mundo desarrollado.

La causa de la enfermedad de Kawasaki aún se desconoce. Los investigadores están divididos en si es una infección o una respuesta autoinmune, pero el tratamiento eficaz incluye principalmente inmunoglobulina intravenosa.

Referencias
1. Uehara R, Belay ED. “Epidemiology of Kawasaki disease in Asia, Europe, and the United States” J Epidemiol 2012; 22 (2): 79-85.
2. Takahashi K et al.; Pathogenesis of Kawasaki disease. Clinical and Experimental Immunology, 2011; 164 (Suppl. 1): 20–22.
3. Newburger JW. Diagnosis, treatment, and long-term management of Kawasaki disease: a statement for health professionals from the Committee on Rheumatic Fever, Endocarditis, and Kawasaki Disease, Council on Cardiovascular Disease in the Young, American Heart Association. Pediatrics. 2004;114:1708–1733.

1. Síndrome de Guillain-Barré. Esta es una enfermedad autoinmune rara (afecta solamente a 1-2 personas por cada 100,000) en la cual el sistema inmunitario ataca la mielina o cubierta externa de los nervios (y algunas veces a los mismos nervios) del sistema nervioso periférico. El daño provoca hormigueo y debilidad en las piernas y puede avanzar incluso a una parálisis potencialmente fatal.

Los síntomas generalmente alcanzan su forma más seria en días o semanas cuando se estabilizan por un periodo de días, semanas o incluso meses. La mayoría de las personas se recuperan de incluso los casos más graves, pero la recuperación puede tomar tan poco tiempo como unas cuantas semanas o tanto como algunos años. La causa de la respuesta autoinmune es desconocida pero algunas veces se presenta después de una infección, cirugía o vacunación.

2. Polineuropatía desmielinizante inflamatoria crónica. La  CIDP puede pensarse como una forma crónica del trastorno autoinmune síndrome de Guillain-Barré causada por de la desmielinización de los nervios periféricos, que provoca pérdida de sensación, debilidad motora y síntomas sensoriales.

Se estima que la prevalencia oscila entre 0.8 y 8.4 casos por cada 100,000 personas. La CIDP es a menudo discapacitante, con más del 50% de los pacientes teniendo discapacidad temporal  y aproximadamente el 10% finalmente volviéndose discapacitados permanentemente o muriendo a causa de la enfermedad.

Referencias
1. Pithadia AB et al.; Guillain-Barre syndrome (GBS). Pharmacological Report 2010; 62: 220 – 232.
2. Köller H et al.; Chronic inflammatory demyelinating polyneuropathy. N Engl J Med.2005 Mar 31;352(13):1343-56.
3. Mahdi-Rogers M et al.; Overview of the pathogenesis and treatment of chronic inflammatory demyelinating polyneuropathy with intravenous immunoglobulins. Biologics. 2010 Mar 24;4:45-9.
4. E.Nobile Orazio. Intravenous immunoglobulin versus intravenous methylprednisolone for chronic inflammatory demyelinating polyradiculoneuropathy: a randomised controlled trial. Lancet Neurol 2012; 11 (6): 493-502.

La incompatibilidad de antígeno eritrocítico materno-fetal puede conducir a aloinmunización, es decir a transferencia transplacentaria de inmunoglobulina materna y enfermedad hemolítica del feto y del recién nacido (HDFN).

La enfermedad hemolítica del recién nacido (EHRN), también llamada eritroblastosis fetal, es un trastorno que puede surgir cuando la madre y el feto tienen tipos de sangre diferentes e incompatibles,  incluso si unos cuantos glóbulos rojos del feto cruzan la placenta y entran al torrente sanguíneo de la madre durante el primer embarazo, el sistema inmunitario de la madre los identificarà como “extraños” y producirá anticuerpos para atacarlos. Si estos anticuerpos cruzan de regreso al feto, comenzarán a destruir los glóbulos rojos fetales.

Dado que la formación de anticuerpos toma tiempo, el primer hijo puede no ser seriamente afectado, pero el sistema inmunitario de la madre estará ahora sensible a estos glóbulos rojos incompatibles y los embarazos subsecuentes que involucren una incompatibilidad similar estarán seriamente amenazados.

El tipo más grave de EHRN es la incompatibilidad Rh, en la cual la madre tiene sangre Tipo Rh Negativo y el feto, Rh Positivo. Aunque la EHRN puede ser extremadamente seria, es rara y prevenible

A pesar de la aparición de la profilaxis con inmunoglobulina humana anti-D, en los últimos 50 años, la alta morbilidad y la muerte a causa de la incompatibilidad Rh solo se han podido reducir en un 50 % a nivel global, lo que ocasiona más de 160 000 muertes perinatales y 100 000 discapacidades por año.

Referencias
1. Visser et al. «The continuing burden of Rh disease 50 years after the introduction of anti-Rh(D) immunoglobin prophylaxis: call to action» (La carga incesante de la incompatibilidad Rh a 50 años de la introducción de la profilaxis con inmunoglobulina humana anti-D: llamada a la acción). Am J Obstet Gynecol. Sep. 2019; 221(3):227.
2. Liumbruno et al. The role of antenatal immunoprophylaxis in the prevention of maternal-foetal anti-Rh(D) alloimmunisation. Blood Transfus 2010; 8:8-16.
3. Bowman JM. Controversies in Rh prophylaxis: who needs Rh immune globulin and when should it be given? Am J Obstet Gynecol 1985; 151: 289-94.
4. Clarke CA, Donohoe WTA, McConnell RB, et al. Further experimental studies on the prevention of Rh haemolytic disease. Br Med J 1963; 1: 979-84.

Las mujeres con VHB positivo pueden transmitir el VHB a sus bebés. En áreas endémicas para el VHB, como la Región del Pacífico Occidental y África, hasta el 20% de la población general está infectada crónicamente, con infecciones perinatales / neonatales e infantiles como una ruta primaria para expandir el reservorio de portadores.

La infección crónica por el VHB, incluso si es asintomática durante décadas, puede provocar la muerte por cirrosis y carcinoma hepatocelular (CHC). La transmisión maternoinfantil del VHB se ha asociado con un mayor riesgo de CHC. En consecuencia, en los países asiáticos y africanos con una alta incidencia de infección perinatal y en la primera infancia, la muerte por cirrosis o CHC (más de la mitad debido a la infección por VHB) es común, entre las diez principales causas de muerte. Por lo tanto, desde el principio, la prevención de la infección crónica en niños ha sido un componente clave de las estrategias de inmunización contra el VHB.

Referencias
Silverman, N, Glob. libr. women’s med.,ISSN: 1756-2228) 2008; DOI 10.3843/GLOWM.10181.
Lee C., Gong Y., Brok J. et al. Effect of hepatitis B immunization in newborn infants of mothers positive for HBsAg: systematic review and meta-analysis, BMJ 2006;332:328-336
Beasley R.P. Rocks along the road to the control of HBV and HCC. Ann Epidemiology 2009;19:231-234 Red Book, current version 2018-2021
Guidelines For The Prevention, Care And Treatment Of Persons With Chronic Hepatitis B Infection, Who, March 2015

La hepatitis B crónica (HBC), causada por la infección del virus de la hepatitis B, continúa siendo un problema de salud de escala global que afecta a cerca de 350 millones de personas y se cobra la vida de 786 000 afectados por año debido a complicaciones asociadas como la cirrosis o el cáncer de hígado. La HBC es la principal causa de carcinoma hepatocelular (CHC) y representa al menos un 50 % de los casos nuevos que se diagnostican[1]. Además, el CHC es la tercera causa de muerte relacionada con el cáncer a nivel mundial[2] y, con apenas 5 años de supervivencia, ocasiona las muertes por cáncer que más rápido se incrementan en América del Norte[3].

El trasplante de hígado es el tratamiento más efectivo en pacientes con insuficiencias hepáticas relacionadas con la HBC, la cirrosis y el CHC. Sin embargo, la reactivación del virus de la hepatitis B después de un trasplante de hígado continúa siendo un desafío para la medicina[4].

Antes de su introducción, la reinfección con VHB después del trasplante ocurrió en más del 80% de los receptores y las tasas de supervivencia de injerto y paciente a 5 años fueron solo del 50%. Ahora, con el uso de la profilaxis análoga HBIg / nucleósido / nucleótido, los programas de trasplante en Norteamérica y Europa pueden esperar la prevención de la recurrencia del VHB en más del 90% de sus pacientes.

Referencias
1. El-Serag HB. «Epidemiology of viral hepatitis and hepatocellular carcinoma» (Epidemiología de la hepatitis viral y del carcinoma hepatocelular). Gastroenterology. 2012; 142:1264–1273. e1. [artículo gratuito de PMC] [PubMed] [Google Scholar]
2. Durantel D, Zoulim F. «New antiviral targets for innovative treatment concepts for hepatitis B virus and hepatitis delta virus» (Nuevos objetivos antivirales en tratamientos innovadores contra los virus de la hepatitis B y la hepatitis delta). J Hepatol. 2016;64:S117–S131. [PubMed] [Google Scholar]
3. Ryerson AB, Eheman CR, Altekruse SF, Ward JW, Jemal A, Sherman RL, Henley SJ, Holtzman D, Lake A, Noone AM, et al. «Annual Report to the Nation on the Status of Cancer, 1975-2012, featuring the increasing incidence of liver cancer» (Informe anual sobre el estado del cáncer en Estados Unidos, 1975-2012, que explica la incidencia creciente del cáncer de hígado). Cancer. 2016;122:1312–1337. [artículo gratuito de PMC] [PubMed] [Google Scholar]
4. Song GW, Ahn CS, Lee SG, Hwang S, Kim KH, Moon DB, Ha TY, Jung DH, Park GC, Kang SH, et al. «Correlation between risk of hepatitis B virus recurrence and tissue expression of covalently closed circular DNA in living donor liver transplant recipients treated with high-dose hepatitis B immunoglobulin» (Correlación entre el riesgo de recurrencia del virus de la hepatitis B y la expresión tisular del ADN circular cerrado covalentemente en pacientes que reciben trasplantes de hígado de donantes vivos y un tratamiento con altas dosis de inmunoglobulina contra la hepatitis B). Transplant Proc. 2014;46:3548–3553. [PubMed] [Google Scholar]
Nair S, Perrillo RP. In: BoyerTD, ed: Hepatology (4th edn). Philadelphia: Saunders, 2003: 959.
Realdi G, Fattovich G, Hadziyannis S, et al. Survival and prognostic factors in 366 patients with compensated cirrhosis type B: a multicenter study. The Investigators of the European Concerted Action onViral Hepatitis (EUROHEP). J Hepatol 1994; 21: 656^666.
Arianeb Mehrabi, “The role of HBIg as hepatitis B reinfection prophylaxis following liver transplantation” Langenbeck’s Archives of Surgery June 2012, Volume 397, Issue 5, pp 697-710.
American Academy of Pediatrics. Hepatitis B. In: Peter G, editor. 1997 Red Book. Report of the Committee on Infectious Diseases. 24th ed. Elk Grove Village, Ill: American Academy of Pediatrics; 1997. pp. 247–260.

La albúmina es la proteína circulante más abundante en el cuerpo humano y representa un 50 % del contenido proteico del plasma.

La albúmina es la primera proteína plasmática que se ha producido a partir de plasma humano con fines terapéuticos. La evidencia científica de los últimos años ha demostrado que la albúmina posee una amplia variedad de funciones útiles. Además de su conocido poder oncótico, la albúmina realiza otras actividades que se denominan propiedades no oncóticas Algunas de ellas son: unión, transporte y desintoxicación, acción antioxidante, modulación de la respuesta inmunitaria e inflamatoria, acción antitrombótica, permeabilidad capilar y estabilización endotelial, y ajuste del equilibrio acidobásico.

Referencia
Quinlan GJ, Martin GS, Evans TW. Albumin: biochemical properties and therapeutic potential» (Albúmina: propiedades bioquímicas y potencial terapéutico). Hepatology 2005; 41:1211–1219.
Fanali G, Di Masi A, Trezza V, et al. «Human serum albumin: from bench to bedside» (Seroalbúmina humana: de la teoría a la práctica). Mol Aspects Med 2012; 33: 209-90.
Vincent J-L, Russell JA, Jacob M, et al. Critical Care 2014;18:231-41
García-Martínez R, Caraceni P, Bernardi M, Ginés P, Arroyo V, Jalan R. «Albumin: pathophysiologic basis of its role in the treatment of cirrhosis and its complications» (Albúmina: base patofisiológica de su papel en el tratamiento de la cirrosis y sus complicaciones). Hepatology 2013; 58:1836-46.
Taverna M, Marie AL, Mira JP, Guidet B. «Specific antioxidant properties of human serum albumin» (Propiedades antioxidantes específicas de la seroalbúmina humana). Ann Intensive Care. 2013
Scand J Trauma Resusc Emerg Med.Abr. 2016. 12;24:48.  «The endothelial glycocalyx and its disruption, protection and regeneration: a narrative review» (Disrupción, protección y regeneración del glucocáliz endotelial: un análisis descriptivo).